История болезни хирургического больного

В этом разделе выложены некоторые дипломные, курсовые и контрольные работы для студентов, выполненные специалистами нашего портала. Данные работы предназначены для ознакомления, а не заимствования.

История болезни хирургического больного

Министерство образования Российской Федерации
Новгородский филиал Санкт-Петербургского университета
экономики и финансов
Реферат
по Хирургии
тема: История болезни хирургического больного

Выполнила:
студентка II курса
группа
Великий Новгород
2003
Содержание
Введение
1. Основное теоретическое содержание понятия Истории болезни
2. Практический пример Истории болезни хирургического больного
Список использованной литературы
3
3
7
19

Введение

Древняя поговорка "Хорошо диагностирую – хорошо лечу" справедлива как никогда.
Но и в настоящее время диагностика проводится не только после лабораторного или инструментального обследования, а в первую очередь после выяснения жалоб больного, сбора анамнеза и проведения простейших мероприятий по физикальному обследованию больного или пострадавшего.
Пренебрежение этим очень часто приводит к тяжелым диагностическим ошибкам.
Выяснить характер заболевания и наметить правильную тактику лечению больного возможно только лишь в том случае, если изучение пациента будут производиться по заранее выработанному, согласованному с врачами других специальностей и понятному врачу любого профиля алгоритму.
Любое обследование больного должно преследовать 3 цели:
1. Выяснить какой орган поражен и какой характер поражения.
2. Выяснить причину и патогенез заболевания.
3. Определить, как заболевание влияет на весь организм больного.
Все эти данные отражаются в Истории болезни.
1. Основное теоретическое содержание понятия Истории болезни

История болезни – документ, утвержденный МЗ РФ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение.
Любая История болезни составляется на основании общих правил, обязательных для врача любой специальности История болезни состоит из опроса, который в свою очередь включает в себя выяснение основных
- жалоб больного,
- истории развития заболевания (anamnesis morbi), (больной сообщает о начале заболевания, обстоятельствах, при которых оно возникло, его проявлениях и любом предпринятом лечении.
Обязательно должны быть указаны:
1) локализация,
2) качественные характеристики,
3) их тяжесть,
4) временные характеристики (начало, длительность, частота),
5) обстоятельства их возникновения.
- Истории жизни больного (анамнез жизни больного, anamnesis vitae) включает: общее состояние больного - как больной оценивает свое состояние, детские болезни, болезни взрослого периода, психические заболевания, травмы, операции, стационарное лечение в прошлом, принимаемые препараты, аллергия, курение, прием алкоголя, диета, специальные исследования (указать исследования, которым подвергался больной), иммунизация, семейный анамнез (указать возраст и состояние здоровья или возраст и причину смерти членов семьи и ближайших родственников), психосоциальный анамнез.
- Настоящего статуса больного (объективного обследования больного с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации), (Status praesens)
- локального статуса (Status localis)
- Специальных методов исследования:
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Клинические и биохимические исследования крови,
- Исследования мочи,
- Иммунологические исследования,
- Микробиологические исследования,
- Цитологические исследования.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
2-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
3- УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
4- РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ
5- КОМПЬЮТЕРНАЯ, УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ
6- ЯМР – ТОМОГРАФИЯ.
После заполнения ИБ. выставляется предварительный диагноз и намечается план дальнейшего клинического обследования (при необходимости) и лечения больного.
После клинического до обследования, лабораторных методов и функциональных исследований выставляется клинический диагноз.
Далее намечается ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО, ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПОКАЗАНИЯ И
1 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ,
2 СРОЧНОСТЬ И
3 ХАРАКТЕР ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ОПЕРАЦИИ.
После установления клинического диагноза врач устанавливает прогноз заболевания, в котором отмечает
- Прогноз для жизни
- Прогноз для полного выздоровления
- Прогноз для восстановления трудоспособности
Заканчивается написание Истории болезни. ЭПИКРИЗОМ
ЭПИКРИЗ.
Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведенного лечения. Заполняется эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.
В эпикризе должны быть отражены следующие основные положения
1. Дата поступления и срок пребывания в больнице
2. Развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, его стадию, наличие сопутствующей патологии, осложнения основного заболевания
Страницы

X
Обратная связь
Отправлено.